Nama Almarhum :

Umur Almarhum :

Pekerjaan Almarhum :

Tanggal/Tahun Meninggal :

Tanggal/Tahun Dikubur :

Nama Ahli Waris :

NIK Ahli Waris :

Umur Ahli Waris :

Pekerjaan Ahli Waris :

Alamat Ahli Waris:

Tanggal Pengajuan :